3.1 Alteraciones neurológicas de urgencias

El sistema nervioso es el encargado de dirigir todas las funciones del organismo.

Desde el punto de vista anatómico, se divide en tres partes:

  • Sistema nervioso central: lo componen el encéfalo y la médula espinal.

Él es el encargado de realizar todas las funciones superiores del ser humano: las cognitivas y las emocionales. Está protegido por el cráneo y por la columna vertebral. Lo forman las siguientes partes:

  • Encéfalo, que se divide en: cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo.
    • Médula espinal.
  • Sistema nervioso periférico: lo componen todos los nervios que se encuentran fuera del sistema nervioso central.
    • Sistema nervioso autónomo o vegetativo: es el encargado de regular las funciones internas del organismo, su objetivo es mantener el

equilibrio fisiológico. Dirige y controla, de forma automática, la mayor parte de la actividad involuntaria de los órganos y glándulas.

  • Como por ejemplo, el ritmo cardíaco o la respiración.

Lo forman el sistema nervioso simpático y el parasimpático.

En este capítulo vas a estudiar algunas de las enfermedades neurológicas urgentes más frecuentes, éstas son:

  • ACV, son las siglas de accidente cerebrovascular.
  • Convulsiones.
  • Coma.

Como te puedes imaginar hay muchas más, pero éstas son las más frecuentes que te puedes encontrar en tu trabajo como TES.

Accidente cardiovascular (ACV)

La causa es el cese del riego sanguíneo en una determinada área del cerebro debido a una obstrucción de un vaso cerebral (por trombosis o embolia) o a una rotura del mismo (hemorragia).

Se trata de la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en países

desarrollados. Es una urgencia que requiere una intervención inmediata.

¿Cómo se clasifican los ACV?

Los ACV se dividen en isquémicos y hemorrágicos.

  • ACV isquémicos: se producen por la obstrucción de un vaso cerebral.

Según la causa de la obstrucción pueden ser:

  • Trombóticos: la mayoría causados por aterosclerosis que al tratarse un proceso que evoluciona con los años hace que la mayoría de los pacientes sean mayores. Muchos de estos pacientes antes de sufrir el ACV han tenido meses o años antes lo que llamamos un accidente isquémico transitorio (AIT) que consiste en un déficit neurológico que se resuelve completamente en menos de veinticuatro horas debido a una obstrucción pasajera de un vaso cerebral. El AIT se le pueden considerar por tanto como una señal de alarma de una enfermedad vascular que hay que tratar ya que hasta un tercio de estos pacientes terminan teniendo un infarto cerebral.
    • Embólicos: se deben a émbolos procedentes de otras partes del cuerpo, principalmente de corazones enfermos que en su disfunción dan lugar a su formación y al salir del corazón bloquean el vaso cerebral en el que se alojan.
  • ACV hemorrágicos: por la rotura de un vaso cerebral. Casi siempre asociados a hipertensión arterial.

Son menos frecuentes que los isquémicos. Los pacientes que los sufren suelen ser más jóvenes que los pacientes con ACV trombóticos.

Características y síntomas del ACV

¿Cómo puedo saber que una persona tiene un ACV?

Lo que caracteriza a un ACV es que sus síntomas se instauran en un corto espacio de tiempo.

Los síntomas que te deben hacer sospechar un ACV son:

  • Debilidad repentina de un miembro.
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Falta de sensibilidad o parálisis (brazo, pierna, cara).

  • Dificultad o imposibilidad de hablar.
  • Alteración de la visión.
  • Dolor de cabeza importante.
  • Mareo acompañado o no de pérdida de equilibrio o coordinación.

¿Se puede diferenciar el hemorrágico del isquémico?

No existe ningún síntoma totalmente fiable para distinguir con seguridad entre ACV isquémico y hemorrágico. Sin embargo, te puede hacer pensar en:

·         ACV hemorrágico

  • Dolor de cabeza de aparición brusca e intensa.
  • Vómitos.
  • Alteración del nivel de conciencia mantenido o progresivo.
  • Rigidez de nuca: cuando intentas echar su cabeza hacia atrás, te cuesta mucho trabajo.
    • Antecedentes de hipertensión, alcoholismo o tratamiento con fármacos anticoagulantes.

· ACV isquémico

  • Los síntomas aparecen durante la noche, por la mañana al levantarse o en la primera micción.

Los síntomas una vez que aparecen progresan en horas.

  • El    enfermo   tiene   antecedentes   de    problemas    de    válvulas cardiacas, AIT o cardiopatía isquémica.

Escala de valoración

Al igual que el nivel de consciencia de tu paciente lo puedes medir con la escala del coma de Glasgow, para el ACV también hay una escala que te facilita la valoración de este tipo de pacientes.

A nivel extrahospitalario se emplea la escala de accidente cerebrovascular de Cincinnati que mediante la evaluación de tres signos físicos detecta un alto porcentajes de pacientes con ACV agudos:

Asimetría facial

  • Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
  • Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

Descenso del brazo

Para comprobarlo le pides al paciente que cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos.

  • Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven.
  • Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

Lenguaje anormal

Se hace que el paciente diga una frase.

  • Normal: el paciente usa las palabras correctas pronunciándolas de forma adecuada.
    • Anormal: el paciente no pronuncia bien las palabras, se equivoca al decirlas o no puede hablar.

Si se detecta uno de estos signos anormal, la probabilidad de que el paciente esté sufriendo un ACV es del 72% y si se detectan los tres signos, la

probabilidad supera el 85%.

¿Cómo ayudas a tu paciente?

Después de comprobar sus constantes vitales mediante el ABC, debes:

  • Administrar oxígeno con gafas nasales a 2 litros por minuto.
  • Si tienes oportunidad hazle una glucemia capilar. La hipoglucemia da síntomas parecidos a los del ACV.
    • Toma la temperatura de tu paciente. A veces la fiebre alta puede alterar el nivel de conciencia.
    • Proteger la extremidad paralizada, ya que el paciente no la siente y se puede lesionar.
    • Transpórtalo hacia el hospital tumbado en la camilla con el respaldar elevado a 30º.

Crisis epilépticas

Las crisis epilépticas son unas de las patologías neurológicos más frecuentes que se pueden ver en medicina de urgencias; una de cada 20 personas sufrirá una crisis epiléptica a lo largo de su vida.

Se trata de episodios de aparición brusca debida a una descarga masiva, excesiva e incontrolada de la actividad de un grupo o grupos de neuronas. Estas descargas generan una serie de síntomas motores, sensitivos o psiquiátricos, según la zona donde se originen y de la extensión o no a otras áreas del cerebro. Esto se traduce en el paciente en forma de convulsiones.

Cualquier persona puede sufrir una crisis en un momento dado, pero hay algunas que tiene más predisposición a padecerlas, debido a que nacieron así o a que sufrieron alguna lesión cerebral que incrementa la irritabilidad de alguna parte del cerebro.

Cuando las crisis se repiten dos o más veces y no están provocadas por una causa inmediatamente identificable hablamos de epilepsia.

¿Qué causa las convulsiones?

Las crisis epilépticas pueden ser causadas por una variedad de situaciones que conducen a una irritabilidad cerebral.

  • ACV, recientes y pasados.
  • Traumatismos cráneo encefálicos, recientes y pasados.
  • Lesiones   en   el   interior   del   cráneo   como:    tumores,    hematomas, abscesos, malformaciones vasculares.
  • Infecciones del SNC.
  • Lesiones como consecuencia de una operación cerebral.
  • Hipoxemia (falta de oxígeno).
  • Hipoglucemia.
  • Tóxicos, drogas y fármacos.
  • Retirada del alcohol o drogas. Los síndromes por deprivación (el mono) de alcohol o drogas.
    • En un epiléptico conocido: tratamiento antiepiléptico inadecuado.
  • Causa no conocida: constituyen un 60% de los casos, pudieran tener un origen genético.

Tipos de crisis epiléptica

Hay varios tipos de crisis epilépticas que se agrupan en dos grandes grupos, dependiendo de si afectan a todo el cuerpo o a una parte de él:

  • Generalizadas: se caracterizan por una pérdida de consciencia desde el inicio. Pueden ser:
  • Tónicas:    con    una    contracción    mantenida    del    tronco    o extremidades.
  • Atónicas: pérdida súbita del tono muscular con frecuente caída al suelo.
    • Tónico-clónica: contracciones y relajaciones rápidas y continuadas de grupos musculares que dan lugar a sacudidas de los miembros. Estas crisis se suelen acompañar de mordedura de lengua e incontinencia de esfínteres. Este periodo de intensa actividad motora es seguido de un periodo de coma o somnolencia conocido por estado postcrítico. El enfermo cuando se recupera no recuerda lo ocurrido.
    • Mioclónicas: son contracciones musculares súbitas y breves que producen flexión de extremidades.
    • Ausencias: son pérdidas súbitas de conciencia (desconexión del medio) sin pérdida del tono muscular. Duran unos 10 seg.
  • Focales: generalmente afectan a una sola parte del cuerpo como puede ser una pierna o un brazo que presenta sacudidas tónico-clónicas. Las convulsiones focales pueden progresar rápidamente a convulsión generalizada con las mismas características que las tónico-clónicas.

Importante: no debes confundir estos tipos de crisis con una crisis histérica, que sufren los pacientes psiquiátricos. En estos casos los movimientos que presentan son caóticos, no rítmicos, no hay estado post-crítico, el enfermo recuerda el episodio y tienen lugar en presencia de

otras personas que hacen de audiencia, y breves que producen flexión de extremidades.

¿Cómo se producen las crisis?

Para que te hagas una idea más aproximada de lo que es una crisis epiléptica, te voy a describir lo que le ocurrió al paciente de Marcos. Te puede servir para diferenciar una convulsión real de las que provoca el paciente en las crisis histéricas.

La secuencia de hechos más frecuente en una crisis generalizada es la siguiente:

  • Muchos pacientes primero experimentan un aura, que es una sensación particular que precede y avisa de un inminente ataque.

Normalmente dura pocos segundos y suele consistir en alucinaciones visuales o auditivas, sensación dolorosa en el abdomen o sensación de movimiento en una parte del cuerpo que permanece inmóvil.

  • Tras el aura el paciente de forma brusca pierde la conciencia.
  • Comienza la fase tónica caracterizada por una tensión de los músculos continua de unos 15-20 segundos de duración.
  • A continuación hay una fase hipertónica de 5-15 seg., durante la cual el paciente cae al suelo con los músculos rígidos y los brazos y las piernas extendidas. En esta fase el enfermo no puede respirar, puede estar cianótico, se muerde la lengua y sufre relajación de esfínteres, pudiéndose orinar o defecar.
    • A continuación hay una fase clónica en las que hay una rápida sucesión de rigidez y relajación. Esta fase se acompaña de hiperventilación, salivación y taquicardia.
    • Al finalizar la fase clónica empieza el estado postcrítico, caracterizado por una situación de alteración del nivel de consciencia (coma o estupor) en donde los músculos permanecen flácidos.
    • Finalmente la consciencia se va recuperando progresivamente. El enfermo no recuerda lo que ha ocurrido y suele presentar dolor de cabeza y extrema fatiga.

Ante un paciente que convulsiona, además de identificar el cuadro, lo tienes que proteger de las lesiones que la crisis le puede provocar (traumatismos, heridas en la lengua por mordedura, etcétera). Solo después, podrás preguntar al paciente y a los testigos lo que ha ocurrido.

Manejo del paciente.

El paciente se está poniendo azul, no puede respirar porque todos los músculos de su cuerpo (incluido los respiratorios) están totalmente rígidos.

Ves como sale sangre de su boca mezclada con la saliva. Los espasmos de su cuerpo lo hacen saltar en el suelo… ¿qué puedes hacer por él?

El objetivo de tu ayuda irá encaminado a mantener permeable la vía aérea y a evitar que el enfermo se lesione durante la crisis.

  • Coloca al enfermo en decúbito supino para acceder mejor a su vía aérea.
    • Evita que se lesione, pero sin inmovilizar sus extremidades.
  • Puedes colocar un cojín debajo de su cabeza, por ejemplo. Si agarras sus extremidades cuando está convulsionando, se pueden lesionar o fracturar. Ten en cuenta que él está inconsciente, no es consciente de sus actos, y sus músculos están haciendo una fuerza increíble.
    • No intentes introducir en la boca ningún objeto para evitar la mordedura de lengua una vez que ésta está cerrada. Antes puedes intentar introducir una cánula de Guedel.
    • Administra, si puedes, oxígeno con una mascarilla. Ten preparado un

aspirador de secreciones por si vomita cuando se relaje.

  • Durante el periodo post-crítico, coloca al paciente de lado para evitar que haga una broncoaspiración.

El coma

El coma es un estado de disminución del nivel de consciencia que puede oscilar entre la somnolencia y el coma profundo.

¿Cómo puedes medir el nivel de consciencia alterado?

El estado del nivel de conciencia lo puedes dividir en cuatro niveles:

  • Somnolencia: tendencia al sueño. Con respuesta a órdenes verbales y complejas.
    • Obnubilación: solo hay respuesta a órdenes verbales simples y estímulos dolorosos.
    • Estupor: no hay respuesta a ningún estímulo verbal pero si doloroso.
  • Coma profundo: no hay respuesta a estímulos verbales ni dolorosos.

El grado de coma se puede cuantificar también con la escala de Glasgow que valora tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Su puntuación mínima es 3 y la máxima 15. Por debajo de 9 el paciente está

inconsciente.

Este tipo de valoraciones te puede resultar complejo, por eso lo voy a simplificar. Usa la siguiente regla mnemotécnica: recuerda estas siglas AVDN.

A, el paciente está alerta.

V, el paciente está dormido pero se despierta al oír tu voz (respuesta verbal).

D, el paciente está dormido pero se despierta ante estímulos dolorosos (respuesta dolor).

N, paciente dormido que NO responde de forma adecuada a ningún estímulo. Está en coma.

Un paciente en coma es un paciente en peligro ya que puede tener abolidos los reflejos que normalmente protegen la vía aérea de aspiración y obstrucción.

Por este motivo: ¡ante un enfermo en coma debes aplicar el ABC para proteger su vía aérea! Lo aprendiste en el módulo de Soporte vital.

El síncope.

Es una pérdida de la consciencia repentina y de corta duración debido a una interrupción temporal del riego sanguíneo cerebral. Es una de las causas más frecuente de pérdida  de conciencia en medicina de emergencias.

Se diferencia del coma en que en el síncope la pérdida de consciencia dura pocos minutos se recupera sola, normalmente cuando tumbas al paciente. Recuerda que en esta postura llega mejor la sangre al cerebro.